본인부담상한제 환급 신청 방법: 1년 의료비가 상한 넘으면 얼마나 돌려받나 (2025년 소득분위별 89만~826만 원)

부모님이 큰 수술이나 긴 입원으로 한 해 병원비를 많이 썼다면, 국민건강보험공단에서 그 일부를 돌려받을 수 있습니다. 본인부담상한제는 1년 동안 낸 건강보험 본인부담금이 소득 수준별로 정해진 상한액을 넘으면, 그 초과분을 공단이 대신 부담해 돌려주는 제도입니다. 병원비를 대신 챙기는 자녀도, 60대 이상 본인도 신청할 수 있습니다.

 

보건복지부와 국민건강보험공단은 2026년 8월 30일, 2025년 한 해 진료분에 대해 226만여 명에게 3조 760억 원을 환급한다고 밝혔습니다. 1인당 평균으로 따지면 약 136만 원입니다. 누가 받을 수 있는지, 소득분위별 상한액은 얼마인지, 어디서 어떻게 신청하는지 차례로 정리했습니다.

 

핵심 요약
본인부담상한제는 1년간(1월 1일~12월 31일) 건강보험 본인부담금이 소득분위별 상한액을 넘으면 초과분을 돌려주는 제도입니다. 2025년 기준 상한액은 소득 1분위 89만 원부터 10분위 826만 원까지입니다. 여러 병원 진료분은 다음 해 8월 말 공단이 합산해 안내문을 보내며, 공단 누리집(www.nhis.or.kr)·앱 건강보험25시·전화 1577-1000으로 신청합니다. 비급여와 상급병실료 등은 제외됩니다.

 

 

1. 누가 받을 수 있나: 대상과 제외 항목

본인부담상한제는 건강보험 가입자와 피부양자가 대상입니다. 한 해 동안(진료일 기준 1월 1일부터 12월 31일까지) 병·의원과 약국에서 낸 건강보험 본인일부부담금을 모두 더해, 그 금액이 소득 수준에 따라 정해진 개인별 상한액을 넘으면 초과한 만큼을 돌려받습니다.

 

상한액은 건강보험료 수준으로 나눈 소득분위에 따라 다릅니다. 보험료를 적게 내는 저소득 구간일수록 상한액이 낮아 더 쉽게 환급 대상이 됩니다.

 

다만 건강보험이 적용되지 않는 돈은 상한제에서 빠집니다. 국민건강보험공단이 안내하는 제외 항목은 다음과 같습니다.

• 비급여: 건강보험이 적용되지 않아 전액 본인이 내는 진료비
• 선별급여·전액본인부담: 건강보험이 일부만 적용되거나 전액 본인이 부담하는 항목
• 상급병실료: 2·3인실 등 상급병실 입원료
• 임플란트·추나요법: 해당 본인일부부담금
• 경증질환 외래: 상급종합병원에서 가벼운 질환으로 받은 외래 초진·재진 본인부담금

 

그래서 영수증에 찍힌 병원비 전부가 상한제 계산에 들어가는 것은 아닙니다. 건강보험이 적용된 급여 항목의 본인부담금만 합산됩니다.

 

2. 소득분위별 상한액: 얼마를 넘으면 돌려받나

2025년 기준 소득분위별 연간 상한액은 1분위 89만 원부터 10분위 826만 원까지입니다. 1년간 낸 건강보험 본인부담금이 이 금액을 넘으면 넘은 만큼을 전액 돌려받습니다.

 

예를 들어 소득 1분위에 해당하는 분이 2025년 한 해 건강보험 급여 항목 본인부담금으로 300만 원을 냈다면, 상한액 89만 원을 뺀 211만 원을 돌려받습니다. 계산은 300만 원 − 89만 원 = 211만 원입니다.

 

요양병원에 120일을 넘겨 입원한 경우에는 상한액이 더 높게 적용됩니다. 소득분위별 상한액을 아래 표로 정리했습니다. 왼쪽 숫자가 일반 기준, 오른쪽이 요양병원 120일 초과 입원 기준입니다.

 

국민건강보험 본인부담상한제

 

소득분위(보험료 수준)	2025년 상한액(일반)	요양병원 120일 초과 입원
1분위	89만 원	141만 원
2~3분위	110만 원	178만 원
4~5분위	170만 원	240만 원
6~7분위	320만 원	396만 원
8분위	437만 원	569만 원
9분위	525만 원	684만 원
10분위	826만 원	1,074만 원

• 보건복지부·국민건강보험공단 2025년 본인부담상한액 기준

 

소득분위는 해마다 건강보험료를 기준으로 다시 정해지고, 상한액 금액도 물가변동률을 반영해 매년 조금씩 바뀝니다. 그래서 환급 여부는 그해 기준으로 확인해야 합니다.

 

3. 신청 방법과 환급 시기

환급 방식은 두 가지입니다. 한 병원에서 낸 본인부담금이 이미 최고 상한액을 넘으면 병원이 초과분을 공단에 직접 청구합니다(사전급여). 여러 병원·약국에서 나눠 낸 경우에는 공단이 다음 해 8월 말경 1년치를 합산해 상한액 초과분을 돌려줍니다(사후환급).

 

사후환급 대상이 되면 공단이 지급신청서를 보냅니다. 2025년 진료분은 2026년 8월 31일부터 안내문이 순차 발송됐습니다. 안내문을 받으면 본인 계좌를 적어 신청하면 됩니다.

1. 공단 누리집 www.nhis.or.kr의 민원여기요에서 환급금을 조회하고 신청
2. 모바일 앱 건강보험25시에서 환급금 조회 후 신청
3. 전화 1577-1000, 또는 팩스·우편·가까운 공단 지사 방문

 

환급금은 수진자 본인 계좌로 받는 것이 원칙입니다. 미리 지급동의계좌를 등록해 둔 사람은 따로 신청하지 않아도 지정한 계좌로 자동 입금됩니다. 2025년 진료분의 경우 자동 지급은 2026년 9월 2일부터 시작됐습니다.

 

 

본인부담상한제 상황별 자격·신청 10가지

 

1) 여러 병원에서 나눠 진료받았을 때

한 해 동안 여러 병·의원과 약국에서 조금씩 낸 본인부담금은 공단이 다음 해 8월 말경 모두 합산합니다. 합산액이 상한액을 넘으면 초과분을 돌려받습니다. 병원마다 따로 신청할 필요는 없습니다.

 

2) 한 병원 입원비가 이미 상한액을 넘었을 때

같은 병원에서 낸 본인부담금이 그해 최고 상한액을 넘으면 병원이 초과분을 공단에 직접 청구합니다. 이를 사전급여라고 하며, 이때는 환자가 그 초과분을 병원에 내지 않아도 됩니다.

 

3) 비급여 진료비가 많이 나왔을 때

건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비는 본인부담상한제에 들어가지 않습니다. 영수증 금액이 커도 비급여가 대부분이면 환급 대상 금액은 적을 수 있습니다.

 

4) 2·3인실 상급병실에 입원했을 때

상급병실(2·3인실) 입원료는 상한제 계산에서 빠집니다. 병실료 부담이 커도 이 금액은 환급 대상에 포함되지 않습니다.

 

5) 임플란트나 추나요법을 받았을 때

임플란트와 추나요법의 본인일부부담금은 상한제 제외 항목입니다. 치과나 한방 치료비가 많아도 이 항목은 합산되지 않습니다.

 

6) 요양병원에 120일 넘게 입원했을 때

요양병원 입원일수가 120일을 넘으면 같은 소득분위라도 상한액이 더 높게 적용됩니다. 예를 들어 1분위는 일반 89만 원 대신 141만 원, 10분위는 826만 원 대신 1,074만 원이 기준입니다(2025년 기준). 상한액이 높아지는 만큼 돌려받는 금액은 줄어들 수 있습니다.

 

7) 부부나 부모·자녀 의료비를 합칠 수 있는지

본인부담상한제는 가입자 개인별로 계산합니다. 부부나 부모·자녀의 의료비를 한 사람 기준으로 합쳐 신청할 수는 없습니다. 각자 자신의 본인부담금으로 상한액을 넘었는지 따집니다.

 

8) 내 소득분위(상한액)를 모를 때

소득분위는 그해 건강보험료 수준으로 정해집니다. 내 상한액이 몇 분위에 해당하는지는 공단 누리집이나 전화 1577-1000으로 확인할 수 있습니다. 보험료가 오르거나 내리면 분위도 바뀝니다.

 

9) 공단 안내문을 못 받았을 때

이사 등으로 안내문을 받지 못했더라도 환급 대상이면 공단 누리집 민원여기요나 앱 건강보험25시에서 직접 조회해 신청할 수 있습니다. 전화 1577-1000으로도 대상 여부를 물어볼 수 있습니다.

 

10) 계좌를 미리 등록해 환급을 자동으로 받고 싶을 때

지급동의계좌를 미리 등록해 두면 안내문을 받거나 따로 신청하지 않아도 지정한 계좌로 환급금이 자동 입금됩니다. 2025년 진료분은 지급동의계좌 등록자부터 2026년 9월 2일에 자동 지급이 시작됐습니다.

 

국민건강보험공단 같은 공공기관은 문자 링크로 개인정보나 계좌 비밀번호를 묻지 않습니다. 환급을 빌미로 링크를 눌러 정보를 입력하라는 문자나 전화에는 응하지 말고 1577-1000으로 직접 확인하세요.

 

정리

본인부담상한제는 1년간 낸 건강보험 본인부담금이 소득분위별 상한액(2025년 기준 89만~826만 원)을 넘으면 초과분을 돌려주는 제도입니다. 큰 병이나 긴 입원으로 병원비를 많이 썼다면, 먼저 국민건강보험공단 누리집(www.nhis.or.kr)의 민원여기요나 앱 건강보험25시에서 환급금을 조회해 보세요.

 

전화 신청은 공단 고객센터 1577-1000, 방문 신청은 가까운 공단 지사에서 할 수 있습니다.

 

※ 신청 전 최신 공고문과 자격 요건을 확인하세요.

 

참고 자료

• 국민건강보험공단 - 본인부담액상한제 제도개요
• 보건복지부 보도자료 - 의료비 부담 완화 위해 226만 명에게 본인부담상한액 초과금 3조 760억 원 환급
• 보건복지부 - 2025년 건강보험 본인부담상한제 소득구간별 상한액

 

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